Les troubles cognitifs du sujet âgé (en dehors des démences)

Source HAS

L’opposition entre le vieillissement « normal » et le vieillissement « pathologique » paraît aujourd’hui devoir être bannie au profit du concept de vieillissement « individuel ».

Des affections de diagnostic difficile

Devant une plainte a d’amnésique (de la mémoire, NDLR) et, plus largement, devant un trouble cognitif de la personne âgée (sans perte d'autonomie), il convient d’évaluer tout ce qui peut être à l’origine de ce trouble cognitif. Il est nécessaire de tenir compte des facteurs individuels sociaux et psychologiques, de l’état de santé général et des traitements en cours, en sachant qu’avec l’âge, un ralentissement global du traitement de l'information et notamment des facultés de mémorisation est constaté chez la grande majorité des sujets. Pour décrire les altérations cognitives non démentielles du sujet âgé, l’étiquette « DIPSA » (Déficit intellectuel pathologique du sujet âgé) a été proposée, mais il s’agit d’un concept flou, qui recouvre des situations cliniques diverses. Ce concept, apparu il y a plus de vingt ans en réponse à un désir de clarifier la classification et de ne traiter que les tableaux pathologiques, apparaît à ce jour obsolète. D’autres concepts, comme le MCI (mild cognitive impairment, trouble cognitif léger), ont été proposés, avec l'idée d'identifier les sujets à risque élevé d’évolution vers une démence, de type Alzheimer ou autre. Cependant, ce risque d’évolution est incertain, comme en témoigne la littérature sur le sujet.

Des médicaments dont l’efficacité est mal établie

Pour la plupart des médicaments utilisés dans les troubles cognitifs non démentiels du sujet âgé, l’indication mentionnée par l’AMM est « Traitement d’appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et neuro-sensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la maladie d’Alzheimer et des autres démences). »(1)

La majorité des études cliniques qui ont évalué ces médicaments sont anciennes et ont utilisé des critères de jugement obsolètes. De plus, elles comportent de nombreuses insuffisances méthodologiques. Les patients ont été inclus sur une simple plainte sans diagnostic sous-jacent. Compte tenu de l’imprécision sur les pathologies en cause (démence vasculaire ou dégénérative, dépression, plainte mnésique sans étiologie déterminée…), il est difficile de conclure de façon probante sur l’intérêt thérapeutique de ces produits. Les études les plus récentes, de méthodologie plus satisfaisante, ont des critères d’inclusion plus précis. Elles sont négatives ou ne montrent qu’un effet modeste et inconstant des produits étudiés. La réévaluation de ces produits, qui a été l’occasion de réexaminer l’ensemble des données disponibles les concernant, y compris les plus récentes, n’a pas permis de confirmer leur intérêt thérapeutique, au regard du niveau actuel d’exigence en matière de démonstration d’efficacité et ceci, face aux risques qu’ils sont susceptibles d’induire dans le cadre d’une polymédication, en particulier chez le sujet âgé. Compte tenu des résultats de leur réévaluation, la HAS a attribué aux médicaments concernés un SMR insuffisant pour justifier leur prise en charge.

Prise en charge et alternatives.

La prise en charge des patients concernés doit débuter par un diagnostic précis des troubles cognitifs, établi si besoin avec l’aide d’une consultation spécialisée. Il convient de rechercher une étiologie non neurologique, par exemple une cause iatrogène (notamment la prescription de psychotropes, fréquente dans cette classe d’âge, un épisode anxio-dépressif ou une affection hormonale, telle qu’une hypothyroïdie). Un traitement étiologique est alors indiqué. En l’absence d’une autre étiologie et selon les résultats du bilan psychométrique (appuyé si nécessaire par d’autres investigations), on peut orienter le diagnostic vers : – une maladie d’Alzheimer ou une autre démence. Dans le cas d’une maladie d’Alzheimer, il existe des médicaments spécifiques ; – des oublis sans trouble cognitif constitué ; – des troubles cognitifs non démentiels. Les connaissances sur ces syndromes sont relativement récentes. Il existe des voies de recherche, mais aucun médicament n’a montré d’efficacité dans la prise en charge de ces troubles ; – un état dépressif. Dans le cas de troubles cognitifs non démentiels, le premier objectif de la prise en charge est de retarder et de limiter la perte d’autonomie. Dans cet esprit, il est primordial de porter une attention particulière à l’environnement et aux conditions de vie de la personne âgée (en institution ou à domicile, vivant seule ou non, etc.) dans le cadre d’une prise en charge sociale. Une rééducation cognitive incluant des exercices de stimulation de la mémoire peut être utile pour cette prise en charge.